此条论述阳明热证误下后，邪热入里，与水结于下焦之证治，乃育阴利水法之祖方。
第223条。 若脉浮发热，渴欲饮水，小便不利者，猪苓汤主之。 一、后世医家原文解读 1. 成无己《注解伤寒论》：此亦承前条（221条）而言。
下后邪热客于下焦，津液不行，热与水结，故小便不利；
热盛伤津，故渴欲饮水；
热邪在里，外达于表，故脉浮发热。
与五苓散证之表寒里水不同，此乃阴虚有热，水气内停，故用猪苓汤利水清热养阴。
2. 柯琴《伤寒来苏集》：脉浮发热，非表未解，乃热在里而蒸腾于外也。
渴欲饮水，与白虎汤证同，然小便不利，则知非纯热伤津，乃水热互结，津液不布。
故不用白虎之清肃，而用猪苓汤之通利，育阴以行水，水去则热孤，津布则渴止。
3. 尤怡《伤寒贯珠集》：此阳明热邪传入下焦，与水气相搏之证。
热盛故脉浮发热，渴欲饮水；
水结故小便不利。
此证水热互结，而阴液已伤，故治宜猪苓汤，以利水而不伤阴，清热而不碍湿为法。
4. 黄元御《伤寒悬解》：下后土湿木郁，不能疏泄，水气内停，乙木陷而生热，木郁热烁，故渴欲饮水。
木郁不能行水，故小便不利。
脉浮发热者，风木之郁冲也。
猪苓汤，二苓、滑、泽利水而泻湿，阿胶清风而润燥也。
5. 刘渡舟《伤寒论讲义》：本条是阴虚有热，水气不利的证治。
脉浮发热，渴欲饮水，似有表热，实为里有郁热外蒸。
关键是“小便不利”，说明病不在气分，而在下焦，水热互结，影响膀胱气化，且兼阴伤。故用猪苓汤滋阴清热利水。 二、综合解读： 1. 六经辨证思维：此条是承接221条阳明病误下后的另一种转归。
病位虽仍在阳明，但病机已转为“水热互结于下焦，兼伤阴液”。
“脉浮发热”：此非表证之浮，而是里热外涌之象。
发热为阳明余热未清。
“渴欲饮水”：此渴与白虎加人参汤证之“大渴”不同。
彼为热炽津伤，渴喜冷饮；
此为水热互结，气不化津，津液不能上承，故虽渴，但饮水量可能不多，或饮后不适。
“小便不利”：此为辨证之核心眼目。
明确了病位在下焦，病机与水结有关。
水热结于下焦，影响膀胱气化，故小便短赤、涩痛或点滴难出。
治疗大法：此证为里、阳、热证，但兼有水结与阴伤。
故不可单纯清热（如白虎），不可单纯利水（如五苓散），亦不可单纯养阴。
唯宜猪苓汤，清热、利水、养阴三法并行，使水去热清阴复，方为的对之法。
2. 圆运动一气周流：此证是水湿停滞下焦，郁遏肝木生热，灼伤阴液，导致圆运动“水升火降”之路壅塞之局。
核心病机：中土湿盛，下焦水停，肝木（乙木）郁陷。
木郁则生热，此热为“郁热”，非阳明燥金之“实热”。
小便不利：水湿停滞下焦（肾与膀胱），肝木疏泄水道之职失司，此为圆运动之“水不升”（肝木郁陷，不能疏泄水湿）。
渴欲饮水：木郁化热，灼伤津液，加之水停下焦，津液不得上承，故上焦失润而渴。
此为“水不济火”。
脉浮发热：木郁而生之热，不能下达，反逆冲于外，故见浮脉与发热。
此为“木火不降”。
治疗：猪苓汤是疏瀹下焦、清解郁热、涵养风木之方。
猪苓、茯苓、泽泻：通利水道，渗泄水湿，祛除导致木郁的根本原因。
如同疏通被淤泥堵塞的河道。
滑石：甘寒滑利，清热利窍，使郁热从小便而出。
阿胶：甘平滋润，滋阴养血，涵养被郁热灼伤之肝木（乙木），使其柔和，恢复疏泄之常。
全方旨在去除水湿之壅滞，清解木郁之邪热，滋养已伤之阴血，使下焦疏泄复常，水升火降，一气周流得以恢复。
3. 高度重视“阴虚”与“水停”这一对矛盾的处理，以及阿胶的运用。
对病机的深刻认识：此证之“水停”并非阳气衰微不能化气行水（如真武汤证），而是湿热阻滞，兼有阴伤。
若过用温燥利水，必更伤其阴，使热邪胶结难解。
阿胶的运用心法：视阿胶为方中固护阴血、扶助正气的关键。
在通利水湿的群药之中，加入阿胶之滋腻，绝非碍邪，而是“寓守于攻”，防止利水伤阴，使邪去而正不伤。
此即“存得一分阴液，便有一分生机”思想在方剂中的具体体现。
临证拓展：用于治疗阴虚湿热型之肾炎、泌尿系感染等，必须确认为“水热互结兼阴伤”之证方可使用。若见纯属阳虚水泛或中气下陷者，断不可用，否则贻害无穷。
4. 中医底层逻辑：
阴阳：此证为阳热（郁热）与水湿（阴邪）互结，同时伴有阴液（正阴）亏损的复杂状态。属阳证、热证、实证，但已兼入阴分。
气血津液：病机核心是水湿停滞阻碍气机，郁而化热，进而灼伤津血。
形成了“水停-气滞-热郁-阴伤”的病理链条。
脏腑经络：病位中心在下焦（肾、膀胱），与肝的疏泄功能密切相关，并已影响到全身津液的输布（渴）。 三、方剂解读（主方：猪苓汤）
出处：《伤寒论》第223条（本条），亦见于第319条（少阴病，下利六七日，咳而呕渴，心烦不得眠者，猪苓汤主之）。
组成：猪苓（去皮）、茯苓、泽泻、阿胶、滑石（碎）各一两。
方证运用要点： 1. 核心证候：小便不利（短赤、涩痛、频数），渴欲饮水，心烦不寐。
2. 关键病机：水热互结于下焦，兼伤阴液。
3. 临床鉴别：
与五苓散证鉴别：五苓散证属外有表寒，内有水停，气化不行，口渴乃津液不布，多舌淡苔白润，小便清或不利；
猪苓汤证纯属里热，水热互结兼阴伤，多舌红少津，小便必赤。
与白虎加人参汤证鉴别：
彼为大热伤津，口渴剧烈，小便通常通利；
此为水热互结，津不上承，口渴程度相对较轻，且必伴小便不利。
4. 重要指征：舌质红，苔薄黄或微腻，脉细数。 《神农本草经》药物分析：
猪苓：《本经》谓“主痎疟，利水道。”
甘、淡，平。归肾、膀胱经。
为方中君药，专入下焦，利水渗湿之力较强。
体会：猪苓如专事疏通下水道之工，性平而力专，善除下焦水湿之结。
茯苓：《本经》谓“主胸胁逆气，忧恚惊邪恐悸，心下结痛，寒热烦满，咳逆，口焦舌干，利小便。”
甘、淡，平。
归心、肺、脾、肾经。
利水渗湿，健脾宁心。
体会：茯苓在利水中兼有补益之性，能健脾以助运湿，安神以除心烦。
泽泻：《本经》谓“主风寒湿痹，乳难，消水，养五脏，益气力，肥健。”
甘、淡，寒。归肾、膀胱经。
利水渗湿，兼能泄热。
体会：泽泻能引水中之热邪下行而出，与滑石相配，清热利湿之功相得益彰。
滑石：《本经》谓“主身热泄澼，女子乳难，癃闭，利小便，荡胃中积聚寒热。”
甘、淡，寒。归膀胱、肺、胃经。
清热解暑，利尿通淋。
体会：滑石质滑利窍，能清膀胱湿热，通利水道，为治湿热淋证之要药。
阿胶：《本经》谓“主心腹内崩，劳极洒洒如疟状，腰腹痛，四肢酸疼，女子下血，安胎。”
甘，平。
归肺、肝、肾经。
滋阴润燥，养血止血。
体会：阿胶如慈母之滋养，于大队渗利药中，滋养已伤之阴血，防止利水伤阴，使全方攻邪而不伤正，是为佐使之妙品。 四、总结与体会
第223条猪苓汤证，是《伤寒论》中处理复杂病机—水、热、阴三者矛盾的典范。
它清晰地界定了在阳明热病过程中，邪热入里与水结于下焦，并已伤及阴分的证候特点与治疗方法。 此条与之前诸条形成鲜明对比：
与白虎加人参汤证（222条）相比，彼为气分大热伤津，治在清补；
此为下焦水热伤阴，治在通利养阴。
与五苓散证（太阳腑证）相比，彼为寒水内停，气化不利，治在温阳化气；
此为热水互结，阴液已伤，治在清热育阴利水。
与栀子豉汤证（221条）相比，彼为热扰胸膈，病位在上，治以宣郁；
此为热结下焦，病位在下，治以通利。 猪苓汤开创了“育阴利水”法之先河，对后世温病学派治疗湿热伤阴诸证，如暑温、淋证、尿血等，影响深远。
临床凡见小便不利、口渴、舌红少津之证，皆当思及此法，其组方之严谨，配伍之精妙，实令人叹服。 此条示人以处理水热互结兼阴伤之定法。
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